En intervju med dr Ashim Kumar – certifierad endokrinolog och fertilitetsspecialist

Inför Pride-månaden intervjuade vi dr Ashim Kumar som är certifierad endokrinolog och chef för den ledande fertilitetskliniken Western Fertility Institute i Kalifornien. Dr Kumar har många års erfarenhet inom fertilitetsområdet och är medveten om de utmaningar som surrogatresan innebär.

Under de senaste åren har dr Kumar fokuserat på att hjälpa par som har svårt att bli gravida och behöver hjälp från en tredje part (äggdonator och/eller surrogatmamma).

Kan du berätta lite om din bakgrund och erfarenhet inom IVF och surrogatmödraskap?

Jag tog examen vid University of California LA Cedars-Sinai 2005. Det var ett kombinerat stipendieprogram vid Thousand Oaks. Jag var nyanställd och det fanns redan två läkare där som tog hand om remisserna från alla lokala läkare. För att hitta min egen lilla nisch började jag arbeta med många byråer som tog hit patienter från Europa. Det första paret var från Italien. Vi blev snabbt en av de största klinikerna för homosexuella män i Italien och det var ett bra område för mig att arbeta inom.

Jag älskar att arbeta med de enskilda personer och par som reser över halva jorden, litar på att vi ska hjälpa dem med födseln av deras barn och är beredda att lägga en smärre förmögenhet på att finansiera surrogatmödraskapet i ett annat land. De har förtroende för oss, att vi ska hjälpa dem med att förverkliga deras dröm. Det är underbart. Vi reste till Italien då och då för att träffa familjerna. Det kändes väldigt speciellt.

Så det ena ledde till det andra och ryktet om vår klinik och mig spred sig. Sedan exploderade även den kinesiska marknaden och vi blev kontaktade av många som ville att vi skulle betjänta de kinesiska kunderna. Efterfrågan blomstrade.

För ungefär tio år sedan träffade jag Doron (grundare av Tammuz Family). Han är verkligen en av de trevligaste människorna jag någonsin har träffat. Vi träffades ganska många gånger efter det och jag började arbeta med Tammuz. Vi har haft en fantastisk upplevelse med dem sedan dess. Jag tycker att den professionalism de visar är fantastisk och samarbetet har fungerat utmärkt. Vi är mycket mottagliga för varandras behov och för de avsedda föräldrarnas behov.

Hur länge har du arbetat med surrogatärenden för homosexuella och heterosexuella par?

Jag slutförde min stipendieutbildning inom reproduktiv endokrinologi och fertilitet. Jag har i stort sett sysslat med surrogatmödraskap sedan 2005, alltså 19 år. Jag utför mellan 400 och 500 embryoöverföringar per år. När jag började utförde jag mellan 150 och 200 ägguttag per år. Och nu är vi uppe i cirka 450 ägguttag eller fler per år. Tidigare utförde vi en hel del ovulationsinduktioner eller superovulationer med intrauterin insemination. Det mesta av det vi gör idag är provrörsbefruktning och överföring av frysta embryon.

Kan du gå igenom den typiska IVF- och surrogatprocessen för avsedda föräldrar?

När det gäller IVF-upplevelsen för homosexuella män börjar det ganska ofta med en konsultation via telefon, Zoom eller dylikt för att diskutera deras sjukdomshistoria, om några behandlingar behövs och tidsramen för processen. Sedan reser de avsedda föräldrarna till kliniken. Vi utför spermaanalys och kryokonservering. Samtidigt utförs FDA:s paneltester för infektionssjukdomar liksom genetisk screening. Sedan kan de välja äggdonator. Vi använder antingen ett färskt ägg som befruktas med spermier eller frysta ägg som köps in och befruktas med spermier.

Embryona befruktas med hjälp av en process som kallas intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI), där vi direkt injicerar en enda spermie i varje ägg. Embryona odlas sedan in i blastocyststadiet. I detta skede används en laser för att skära en skåra i cellerna från den yttre cellmassan, som ska bli moderkakan och säcken runt barnet. Några av cellerna tas ut och skickas för analys. Resten av embryot – det vill säga den inre cellmassan som ska bli själva barnet – rörs inte alls. Embryot fryses sedan i flytande kväve. Ungefär tio dagar senare får vi resultatet från laboratoriet om hur många euploida respektive aneuploida embryon vi har. Som en biprodukt får vi också veta om de är av ett manligt eller kvinnligt kön.

Vi arbetar med Tammuz för att godkänna surrogatmödrarna för de avsedda föräldrarna. Vi går främst igenom deras sjukdomshistoria för att förvissa oss om att de inte har haft några förlossningskomplikationer. När vi har hittat en lämplig surrogatmamma anordnar vi ett möte med surrogatmamman och hon får genomgå relevanta tester. Sedan ingår vi ett juridiskt avtal med surrogatmamman samt upprättar en överföringskalender med läkemedelsbehandling och överföringsdatum.

På dagen för överföringen tinar vi upp det embryo/de embryon som de avsedda föräldrarna och Tammuz har valt och de överförs till surrogatmamman. På kliniken följer jag surrogatmamman fram till cirka tio eller elva veckors (ungefär två och en halv månads) gestationsålder. Därefter tar surrogatmammans egen förlossningsläkare över.

Finns det några skillnader i processen mellan homosexuella och heterosexuella par?

Vi har arbetat med både heterosexuella och homosexuella föräldrar sedan 2005. Jag ser ingen skillnad när det gäller hur vi tar hand om de avsedda föräldrarna. Som jag ser det finns det tre aspekter av behandlingen: den medicinska processen, den känslomässiga processen och den ekonomiska processen. När det gäller surrogatprocessen är de medicinska och ekonomiska aspekterna desamma för både homosexuella och heterosexuella par, men de känslomässiga aspekterna skiljer sig åt.

Ibland kommer heterosexuella par med en valfri önskan att genomgå surrogatprocessen. I dessa fall finns det inte ett känslomässigt trauma som de har varit tvungna att ta sig igenom för att komma till surrogatprocessen. Men de flesta heterosexuella par jag träffar har försökt i åratal med IVF-behandling och gjort flera överföringar till livmodern utan att lyckas eller fått missfall, eller så har något annat tragiskt hänt. Så de är beredda att gå vidare till surrogatmödraskap. I dessa fall finns det en hel del känslomässigt bagage som de måste ta itu med. Det är viktigt att ta itu med detta i ett tidigt stadium så att det inte blir ett pågående problem under resten av graviditeten.

Många heterosexuella par vill använda sina egna ägg. Huruvida detta är det bästa alternativet beror mest på personens ålder. Vi har par som är inne på sitt andra äktenskap eller som blivit tillsammans senare i livet och bara vill använda donerade ägg, partnerns spermier och surrogatmamman. De vill inte gå igenom de eventuella komplikationer som en graviditet kan innebära.

Vilka är de viktigaste medicinska faktorerna som du tar hänsyn till när ni väljer en surrogatmamma? Hur fungerar screeningprocessen?

Vi följer riktlinjerna från American Society for Reproductive Medicine. Vi går noggrant igenom varje surrogatmammas sjukdomshistoria för att försäkra oss om att det inte förekommit några förlossningskomplikationer. Om det finns några tvivel rådfrågar vi en specialist på högriskgraviditeter, snarare än att bara lita på min egen bedömning. Det är viktigt för mig att få en opartisk åsikt. Vi gör också en fysisk undersökning och ibland ett ultraljud med infusion av koksaltlösning. Jag rekommenderar inte ERA-test eller liknande tester. Dessa tester har visat sig vara ineffektiva. Jag anser att de ganska ofta kan leda in oss på fel väg och minska våra chanser att lyckas.

Hur tryggar du både surrogatmammans och barnets hälsa och säkerhet under graviditeten?

Vi ansvarar för graviditeten fram till vecka elva (ca två och en halv månad). Vi tryggar surrogatmammans och barnets hälsa och säkerhet genom att göra vår hemläxa. Innan vi överför embryot kontrollerar vi att det är genetiskt livsdugligt. Vi ser även till att surrogatmamman är en bra kandidat för graviditet. Under den första trimestern övervakar vi surrogatmamman noggrant med ultraljud och blodprov med några veckors mellanrum. Om det skulle uppstå några problem är vi alltid tillgängliga dygnet runt. Sedan övergår vården till förlossningsläkaren och de underbara människorna på Tammuz.

Vilka är några vanliga utmaningar eller komplikationer som kan uppstå under IVF- och surrogatprocessen?

Det handlar mest om vanliga vardagliga saker som svårigheter att nå surrogatmamman eller att surrogatmamman inte följer överenskommelser. Många av surrogatmammorna bor inte i närheten. Men vi har flera sjuksköterskor som jobbar på distans, vilket innebär att de inte träffar patienter på kliniken varje dag. Det gör att de kan använda sina morgnar och eftermiddagar åt att ta hand om patienter som bor längre bort och prata med dem via telefon eller Zoom för att ge dem råd hur de ska ta sina läkemedel. Med lite handhållning och uppföljning kan de känna sig omhändertagna genom processen. Det är även viktigt att ha en bra kommunikation med alla inblandade.

Vilka faktorer bör homosexuella par tänka på när de väljer äggdonator och surrogatmamma?

Jag tror att valet av äggdonator måste göras i samarbete med en läkare och kliniken. Enligt mig finns det tre till fyra egenskaper som är viktiga, exempelvis utbildning, längd, hårfärg, ögonfärg, men även personlighet. För många kriterier skulle innebära att det är omöjligt att hitta någon och för få kriterier skulle innebära att det finns för många kandidater.

Om du väljer mellan två eller tre donatorer bör du låta kliniken undersöka donatorernas reproduktiva potential. Vem har bättre embryon eller potential att producera bättre embryon? Det skulle jag överväga innan jag fattade ett slutgiltigt beslut.

När det gäller surrogatmamman är det surrogatbyråns och klinikens uppgift att försäkra sig om att de kan lita på surrogatmamman under de kommande 12 till 14 månaderna. Jag tror att den naturliga tendensen när det gäller att välja surrogatmamma är att välja någon som är väldigt ung. Jag skulle dock vilja varna för det eftersom jag skulle säga vi inte är lika ansvarsfulla i 20-årsåldern som vi är i 30-årsåldern. Om jag skulle anförtro mitt ofödda barns hälsa till någon under nio månader, så litar jag hellre på någon som är lite mer mogen och har kommit längre i livet.

Vilka typer av stöd och resurser tillhandahåller ni för de avsedda föräldrarna under surrogatresan?

Vi är stolta över att ha en tredjepartskoordinator som kan svara på frågor inom 24 timmar och sjuksköterskor utanför kliniken som förstår vikten av kommunikation, samt att hålla de avsedda föräldrarna och byrån uppdaterade. Vi har lärt oss mycket med Tammuz och vi har utvecklat system som gör att kommunikationen flyter på smidigt. Jag tror att det är den viktigaste delen när det gäller stöd.

När det gäller andra resurser har vi en spermabank och en äggbank. Vi har frysta ägg såväl som färska donatorer tillgängliga. Vi kan arbeta med vilken donator eller surrogatbyrå som helst. Vi har en mängd olika alternativ tillgängliga för de avsedda föräldrarna. Vi erbjuder handhållning och vård för känslomässigt stöd, vilket är viktigt. Vi kan också ta emot spermier, ägg och embryon från hela världen, som enkelt kan skickas över. På så sätt har vi redan löst eventuella problem som paren kan komma att ställas inför. Det tycker jag också är viktigt.

Vilka är de vanliga fertilitetsproblemen som heterosexuella par ställs inför, och hur hanterar ni dem?

Vi hanterar främst problem med nedsatt äggreserv och tar emot patienter med infertilitet på grund av avsaknad av livmoder. Det här är fall där surrogatmödraskap krävs. Det är inte vanliga problem i allmänhet, men det är problem som vi ofta stöter på eftersom det är personer som söker sig till Tammuz och Tammuz hänvisar dem till oss. Det finns även manlig infertilitet.

Hur avgör du om surrogatmödraskap är det bästa alternativet för ett heterosexuellt par?

Ibland är behovet av surrogatmödraskap ganska uppenbart. Vi hade ett par från Danmark där den kvinnliga partnern hade Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-syndrom, eller Müllersk agenesi. Då det här är ett syndrom som innebär en fullständig avsaknad av livmodern är det ganska uppenbart att hon skulle behöva använda en surrogatmamma för att få barn. En av 4 000 kvinnor föds utan livmoder eller äggledare. Det finns även de som vill använda surrogatmödraskap av hälsoskäl, t.ex. på grund av hjärtsjukdom eller tidigare malignitet. Det kan röra sig om upprepade misslyckade implantationsförsök där patienten har genomgått flera överföringar utan att någon diagnos har ställts. Och vissa människor gör det valfritt.

Vilka råd har du till avsedda föräldrar om hur de ska upprätthålla en positiv relation med sin surrogatmamma?

Det bästa rådet jag har till avsedda föräldrar är att de ska sätta sin surrogatmamma på piedestal och uppskatta alla ansträngningar som hon gör. Jag tror inte att vi förstår alla hinder som surrogatmamman måste ta sig igenom och alla möten hon måste gå på. Och dessutom kanske hon har ett jobb och en familj. Så hon måste vara hustru, mamma och anställd och samtidigt gå på alla dessa möten för att hjälpa dig. Hon måste också ta hand om sig själv och tillgodose sina fysiska och känslomässiga behov. Det är mycket det.

De avsedda föräldrarna bör kunna förstå allt detta och visa surrogatmamman att de uppskattar allt hon gör. Om det uppstår några problem bör de vända sig till byrån. Det är byråns jobb att vara en buffert och undersöka vad problemet är. Ibland kanske surrogatmamman behöver ändra sitt beteende. Det kan också vara så att din tolkning av att hon gör något felaktigt inte är korrekt. Det är där byrån är kommer in. De har lång erfarenhet och vet hur de ska hantera dessa problem.

Hur ser du framtiden för surrogatmödraskap utvecklas från tekniska, medicinska och moraliska aspekter?

Det skulle vara fantastiskt om vi kunde få mer kunskap om hur implantation fungerar och hur vi kan identifiera dem som har en större chans att lyckas. Rent tekniskt liknar läkemedelsbehandlingen verkligen vad som händer i en normal ägglossningscykel. Så jag tror inte att det finns så mycket att förbättra där. När det gäller de moraliska aspekterna har den svenska kommissionen för surrogatmödraskap tittat på hur surrogatmödraskap skulle kunna genomföras på ett etiskt optimalt sätt. Och de har kommit med vissa riktlinjer.

Om man ser på hur surrogatmödraskap går till i USA så uppfyller processen dessa riktlinjer. Så jag tycker att det är ganska rättvist. Vi förväntar oss alla att vi ska få ersättning för vår möda, men det känns inte helt rättvist att surrogatmödrar inte ska få ersättning för den fysiska och känslomässiga påfrestning de går igenom. Det känns inte heller rättvist att folk pratar om att surrogatmödrar hyr ut sin livmoder eller säljer sin kropp. Hur skiljer det sig från en arbetare som bär tegelstenar uppför trappor hela dagarna? Vi har alla unika egenskaper som vi kan bidra med, t.ex. en stark kroppsbyggnad, en imponerande intellektuell förmåga osv. Vi använder alla de förmågor vi har för att förbättra vårt samhälle som helhet och vår omgivning. Så att säga att vissa ska få ersättning för sina ansträngningar medan andra inte ska få det kan ibland kännas kvinnofientligt.

Tack dr Kumar för ditt ovärderliga bidrag till att hjälpa människor att förverkliga sina drömmar om att bilda familj. Vi önskar dig många framgångsrika år framöver!